Beginnersloopgroep inschrijven Aanmeldformulier "Hardlopen voor beginners" Persoonlijke gegevens Achternaam* Tussenvoegsel Voornaam* Geboortedatum* Geslacht Man Vrouw Straat* Huisnummer* Postcode* Woonplaats* Telefoonnummer Mobiel Email* Heeft zich via http://avwijchen.nl voor-ingeschreven voor de beginnersloop groep training. Vragen over lichamelijke geschiktheid tot lopen Heeft een arts ooit gezegd dat uw bloeddruk te hoog is? Bloeddruk te hoog Ja Nee Heeft u wel eens pijn of drukkend gevoel op borst of hartstreek? Pijn borst en hart Ja Nee Heeft een arts ooit gezegd dat er problemen zijn met uw hart? Problemen hart Ja Nee Ben u vaak moe of last van duizeligheid? Moe of duizelig Ja Nee Heeft u een spier, pees, bot of gewrichtsafwijking? Afwijking Ja Nee Is er andere lichamelijke reden dan bovengenoemd? Lichamelijk reden Ja Nee Vragen sportieve achtergrond en lichamelijke conditie Regelmatig lichte sportbeoefening bv. golf/wandelen Lichte sport Ja Nee Aantal keren lichte sport* per maand Hoelang lichte sport* uur per maand Regelmatig intensieve sportbeoefening Intensief sport Ja Nee Aantal keren intensief sport* per maand Hoelang intensief sport* uur per maand Laatste jaar regelmatig duursportbeoefening bv. fietsen/zwemmen Regelmatig duursport beoefen Ja Nee Aantal keren duursport* per maand Hoelang duursport* uur per maand Eerdere hardloopervaring Uw loopprestatie Hierbij geef ik toestemming dat de gegevens uit deze vragen uitsluitend gebruikt worden ter informatie van de trainers van AV Wijchen van de beginnerscursus hardlopen. De informatie zal daarna worden verwijderd. Toestemming gegevens Ja Nee Ondertekening Datum* Naam* Vul de code in *
